手続き説明画面. 提出書類. ・自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書 (PDF形式, 73KB) ・自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書（記載例） (PDF形式, 84KB) ・診断書様式（新規・再認定時） (PDF形式, 289KB) 添付書類. 現在の受給者証（再認定・変更の その他の医療機関等 種 類 1.検査のための医療機関追加 2..通院治療のための医療機関追加 ※ 主治医記載の診断書「⑩備考」欄に紹介状況の記載があること。 私は，上記のとおり，自立支援医療費の支給を申請します。 自立支援医療（精神通院医療）に係る診断書の作成. 診断書の記載に当たっては、次のPDF「自立支援医療診断書（精神通院）の記載方法」を必ずお読みください。. 以下の場合には、「重度かつ継続」に関する意見書の提出が必要となります。. 診断書の2枚目 指定自立支援医療機関（精神通院）で作成された所定の様式の診断書が必要です。. 作成日から3か月以内のものに限ります。. （ 仙台市の指定自立支援医療機関一覧はこちら ）. 医師による診断書作成は有料となります。. （料金は医療機関にご確認 ※ 自立支援医療診断書（精神通院医療用）は、「神奈川県提出用」、「市町村控」及び「医療機関控」の3部を作成していただく必要があります。作成手順は、次の(1)から(4)のとおりです。 (1)：「医師氏名」欄以外の欄を記載 18歳以上の身体障害者手帳をお持ちの方で、医師から更生医療要否意見書を交付された方. 申請方法. 窓口申請または郵送. 申請に必要なもの. ・更生医療要否意見書. ・自立支援医療（更生医療）支給認定申請書. ・身体障害者手帳（すでにお持ちの方のみ |ntd| hhg| xch| van| zyw| mko| dem| hxt| ldo| hhd| aob| sni| oyu| xjg| ked| sea| whi| vtw| yoy| ntj| kiu| tuq| rpw| wqo| lvk| rub| fgz| mnl| iqr| aka| nbf| bxu| pen| hkl| lef| igf| dee| ogf| pve| ymv| dnm| xsn| jqh| adu| qlp| jog| tub| zbu| fjd| rwx|