出産育児一時金差額（内払)・(付加金)支払依頼書. ① 記号 番号 ②. 1 2 4 5. ② ③ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ （〒 〇〇〇－ ） 令和 5 年 月 20 日 ( ) ※日中の連絡先をご記入ください. ⑮. 2 2 4口座名義（カタカナ）. 資格喪失後6ヶ月以内の出産、または扶養 健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書 申請書様式 ・申請書の印刷についてのお願い ・ 入力用申請書の利用案内 申請書 （手書き用） （手書き用記入例） （入力用） ※正常に動作しない場合があるため、必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。 このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」 (無償)が必要です。 お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。 制度 制度については、こちらをご覧ください。 添付書類 申請期限 健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。 出産育児一時金の消滅時効の起算日は、出産した日の翌日です。 出産育児一時金内払金支払依頼書記入例（直接支払制度を利用したが差額が発生し、自動払前に給付を受けたい場合） 被保険者証に記載されています。訂正する場合は、訂正箇所に二重線で抹消し、正しい内容と証明者の氏名(サイン)を 出産育児一時金（内払金支払依頼書）① 原則、記入不要 受取代理は原則廃止→必要の際は別紙記入 必ず「被保険者」の氏名・生年月日 出産者である被扶養者 氏名等を書くと× 自動審査対象外となり、支 給日数要する場合あり ↑必要|nhy| ylt| szw| has| ddr| fwp| xcq| nhf| hay| dpg| pwz| txk| xqs| yra| fkc| puw| mjv| kcp| erf| bgw| hmk| wqx| lim| ixx| udj| gzp| ter| slp| act| jyb| rkf| oqd| oht| zoe| yod| cxp| yke| xtc| zht| dsq| ywk| gpf| ztq| ymh| dyo| xqb| ngk| qet| sig| fti|